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心筋梗塞・狭心症についてAMI・Angina

■どんな病気ですか

 狭心症,心筋梗塞は胸が握りつぶされるように痛み,ときに命にかかわる病気です.狭心症は症状が出たり軽くなったりしますが,心筋梗塞はすぐに治療しないと心臓の筋肉(心筋)が死んでしまいます.
 原因はいずれも心筋に酸素と栄養が届かなくなるためで,
冠動脈が狭くなったり詰まることによって起こります.冠動脈は,心臓の表面に編み目のように張りめぐらされている血管で,心臓の出口である大動脈弁の近くから左右に1本ずつ出ています(右冠動脈,左冠動脈).枝分かれしながら心臓全体を包むように分布しています.形が冠に似ていることから冠(状)動脈という名前が付いています.冠動脈の狭窄により心筋に届けられる血液が不十分になるために起こるのが狭心症,急に冠動脈が閉塞して心筋が死んでしまう病気が心筋梗塞です.両方を合わせて『虚血性心疾患』と呼んでいます. 

■放っておくとどうなるのですか

 狭心症は,運動や興奮により脈が増え心臓の仕事がふえたときに起こります.体を休めると,冠動脈の狭窄を通って少ししか届かない血液でも酸素と栄養がなんとか足りるようになるため,10分程度で痛みは軽くなります.
 放っておいてもしばらくは同じような症状が続くだけでしょうが,心臓の筋肉はすこしずつ死んでしまい,いつの間にか心不全になっていくこともあります.症状があるときには早めに診てもらうことが大切です.
 急性心筋梗塞は,狭心症と同じような症状ですが10分以上続き,軽くなりません.冠動脈が閉塞しているために何か治療しないと心筋は危機にさらされたままです.正座をして足の筋肉への血行が途絶えたときに起こることに例えてみましょう.筋肉は力が出なくなり,じんじん痛んできます.心筋も同じです.収縮できなくなるためポンプとしての働きが低下します(ポンプ失調).さらに心室細動という不整脈が起こることがあります.心臓は細かく動くだけで内側に向かって収縮する力を失い,ポンプとしてまったく機能しなくなります.まさに『心臓麻痺』状態です.心臓麻痺は突然死の意味で一般的に使われる言葉ですが,医学用語ではありません.心臓麻痺の原因の一つが心筋梗塞なのです.

■薬で治りませんか

 薬で治ればそれが一番いいのですが,残念ながら冠動脈の狭窄,閉塞が原因なので,薬でこれを治すことはできません.薬を使うのは,少しでも心筋の負担を減らすためで,もともとの病気を治すものではありません.
 これと同じで,いろいろな病気の中で手術が必要となるような病気のほとんどは,切除,形成,バイパス術など形の治療をしなければならないものですから,日常生活で何かを切り詰めても元には戻りませんし,健康食品や健康器具などを使っても治るものではありません

■手術しか治療法がないのですか

 冠動脈が狭くなっている病気に対しては,
@狭くなっているところを拡げる治療か
A狭くなったり詰まったりしているところを越えて血液を送る別の血管を使う,

という2つの方法があります.@は内科で行われるカテーテル治療,Aは外科で行う冠動脈バイパス術です.まず,カテーテル治療の概略を説明しましょう.

 カテーテル治療には,@冠動脈の狭窄・閉塞部分を風船(バルン)で拡げる治療とA拡がった部分が狭くならないよう支えを作るステント治療の2つがあります.局所麻酔でできる治療で,1〜3時間程度の治療です.治療後は,経過がよければ数日で退院となります



1)バルン治療

 直径2mm程度のカテーテル(治療用の細い管)を右腕の動脈から挿入してレントゲンで見ながら冠動脈まで進め,狭くなった部分にカテーテルを通しバルン(風船)を拡げます.血液が十分に心筋に届くようになり,狭心症,心筋梗塞の症状が軽くなります.この治療を経皮経管冠動脈形成術(PTCAあるいはPOBA)と呼んでいます.

2)ステント治療
 バルンで拡げたあと,冠動脈はまた狭くなってしまうことがあるため,拡げた血管の内側に冠動脈ステントという筒状の金属メッシュを入れバルンで拡げて血管に圧着します.再狭窄を防ぐこの治療をステント治療と言います.バルン治療だけで終わる場合もありますが,多くの場合はステント治療を追加します 

■カテーテル治療でみんな治りませんか

 カテーテル治療は身体に大きな負担をかけず大半の患者さんで治療可能ですが,ステントの中に血栓ができないようにするために抗血小板剤(パナルジン,プラビックスなど)をずっと飲む必要があります.内視鏡検査や治療,手術などを受けるときには薬を休まないといけませんが,ステントが詰まって急性心筋梗塞が起こるリスクがあるため十分な注意が必要です.カテーテル治療には限界あるいは不適切な場合もあります.冠動脈が完全に詰まってカテーテルを通すことができない場合,繰り返しカテーテル治療を行ってもすぐに冠動脈が狭くなる,あるいは左冠動脈の根元に狭窄があるためにカテーテル治療が安全に行えない場合などです.そのようなときには,手術で治療します 

■手術はどんな治療ですか

 手術では,狭窄,閉塞した冠動脈を直接治療するのではなく,病変の部分を越えて酸素や栄養が届かなくなった領域の冠動脈に血液を送る新たな通路を造ります.迂回路(バイパス)を造る手術なので冠動脈バイパス術と呼ばれています.全身麻酔で胸を大きく切る手術です.3時間くらいで終わることもありますが,重症の人では8時間くらいになることもあります.胸の傷が治るまでに10日くらいかかり,手術後2週目くらいで退院となります.
 
冠動脈バイパス術では,グラフト血管を冠動脈につなぎます.いずれの血管も直径1,2mm〜数mmですから,特殊な針と糸を使い丁寧に縫っていきます.1mm以下の精度が求められるため,拡大ルーペをかけて手術を行います


 従来,人工心肺装置を用い心臓をいったん止めて吻合していた(オンポンプバイパス)ため,大動脈に送血管を挿入したり大動脈をはさんでせき止める操作が必要で,粥腫が剥がれて脳梗塞を起こすリスクがありました.
 最近,
心臓を止めずに吻合する技術が広まってきました.オフポンプバイパスと呼ばれています.スタビライザというU字形の器械を使い,吻合する部分だけ動きを抑えて手術を行います.心臓の下面や裏側の血管に吻合するときには,心臓を持ち上げるためにハートポジショナーという器械も用います.
  
オフポンプバイパスでは身体の負担が軽く,手術後の回復も早いという利点があります.全国的にオフポンプで吻合する割合は半数を超えました(2008年では60%).当科では数年前よりオフポンプバイパスが増え,この2008年以降は100%オフポンプで手術をしています.

 

■手術ではどんな血管を使うのですか

 バイパスの導管(グラフト)として使う血管は主に次の4つです

1)内胸動脈
 胸骨(むないた)の裏に貼り付くように左右1本ずつ縦に伸びる動脈です.腕に向かう鎖骨下動脈から出る枝で直径2,3mmくらいと細めですが,長期間機能する優秀なグラフトです

2)大伏在静脈
 足のうちくるぶしから膝の内側を通り鼡径部に達する静脈で,太さ35mmと冠動脈より少し大きめです.20cmくらいとって,一方は冠動脈,他方は大動脈に吻合し,血液を大動脈から冠動脈に誘導します

3)右胃大網動脈
 胃の壁に血液を送る5本の動脈のうちの一つです.腹部大動脈から出る腹腔動脈の枝の一つです.横隔膜を通して心臓まで導き,冠動脈に吻合します

4)橈骨動脈
 手首の親指側で脈を触れる動脈が橈骨動脈です.肘から手首までの橈骨動脈を採り,心臓のために使います.手には小指側にある尺骨動脈から血液が流れるため大丈夫です

 これらのうちどれを使うかは,それぞれの患者さんによって決められますが,第一選択は内胸動脈,第二選択は大伏在静脈か右胃大網動脈です 

■血管をとっても大丈夫なのですか

 血管をとっても大丈夫だろうかと誰しも思います.必要だからそこにあるのですから,当然心配になります

1)内胸動脈
 もともと内胸動脈は胸板や胸筋,乳腺などを栄養するための血管です.成人では乳腺の発育が止まっており,胸筋などもそれ以上発達しませんから血流が減っても大丈夫です.しかも内胸動脈は肋間動脈(下行大動脈から出て肋骨に沿って前方に向かう動脈)と繋がっていますから,血液は後方から補われるようになります

2)大伏在静脈
 大伏在静脈は,表在静脈の一つで編み目のように隣と繋がりながら皮下組織の中に走っています.そのため,1本取り除いても血液は他の血管を通ってからだに返っていきますから大丈夫なのです.しばらく足が少し腫れる肩もありますが,次第に軽くなります

3)右胃大網動脈
 この血管も隣り合う血管と補いながら胃に血液を送っていますから,1本取り除いても大丈夫です. 

■どうやったら予防できますか

 これをしたら大丈夫,という唯一のものはありません.心臓や血管の病気全般に言えることですが,いくつもある危険因子が重なり,ゆっくりと体の中で動脈硬化が進行し,ある一線を越えると症状が出てくる病気です.
 原因となりやすいのは,糖尿病,高血圧,高脂血症などで,これらは血のつながりがある人にもある方が多く,遺伝的なものもあるようです.これに生活習慣が重なって動脈硬化を加速します.喫煙は,それをさらに加速します.



 心筋梗塞が起こった場合,それは決して単独の病気と思わないで下さい.心筋梗塞が起こるなりの理由がその背後にあることが大切なのです.つまり動脈硬化が全身に起こっていると考える方がいいでしょう.発症はしていなくても,閉塞性動脈硬化症,脳梗塞,大動脈瘤などの危険が控えています.心筋梗塞はその氷山の一角に過ぎないということです.
 
さらにそれをいろいろな因子が後押しします.水面下の病気があるか内科をきちんと調べることがまず大切です.そして予備軍として存在している場合には,自分の障害の中でそれらが日の目を見ることのないように糖尿病や高脂血症の管理をきちんとして生活を整え,氷山を押し上げる力を弱めることが大切なのです.

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