（様式３－１）直接執刀剖検症例の報告履歴（助刀及び指導剖検症例は除く）
（No.　　）
氏　　名　　　　　　　　　　　　

○	現在までの直接執刀剖検症例の総数　　　　合計　　　　　　症例　
○	現在までの直接執刀剖検症例において、神経疾患、消化器疾患、呼吸器疾患、循環器疾患、造血器疾患、小児もしくは産科・婦人科疾患、以上６疾患領域における各代表１症例の最終剖検報告書及び剖検所見書の詳細記録（写）を、プライバシーに係わる項目を抹消して添付して下さい。

○	直接執刀剖検の全症例
番号	剖検番号	最終病理主診断	

			

			

			

			

			

（様式３－１）直接執刀剖検症例の報告履歴（助刀及び指導剖検症例は除く）
（No.　　）
氏　　名　　　　　　　　　　　　

○	直接執刀剖検の全症例
番号	剖検番号	最終病理主診断	

			

			

			

			

			

			

（様式３－１）直接執刀剖検症例の報告履歴（助刀及び指導剖検症例は除く）
（No.　　）
氏　　名　　　　　　　　　　　　

○	直接執刀剖検の全症例
番号	剖検番号	最終病理主診断	

			

			

			

			

			

			

（様式３－１）直接執刀剖検症例の報告履歴（助刀及び指導剖検症例は除く）
（No.　　）
氏　　名　　　　　　　　　　　　

○	直接執刀剖検の全症例
番号	剖検番号	最終病理主診断