医学部振興基金登録フォーム（個人用）

■注意事項（ご登録の前にご一読ください）

◇個人情報の取り扱いについて

　ご寄附により取得した個人情報につきましては、本学が行う事業活動、事務手続き等について、本学から寄附者にご連絡する必要がある場合のみ利用させていただきます。

◇寄附者のご芳名をホームページで公開することについて

　高知大学では、本志金へご寄附いただいた皆様に謝意を表すため、ご芳名を（匿名希望の方を除く）ホームページに掲載し、長く高知大学の歴史に残させていただきます。

 ◇独立行政法人等の保有する情報の開示に関する法律に基づく開示請求に対する本件情報の開示について

　高知大学では、「独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律（情報公開法）」（平成13年12月5日法律第140号）第5条の規定に基づき、外部からの開示請求に応じて、寄附に関する情報を公開しております。

　企業・団体の皆様からいただきました寄附金については、企業・団体名、受入部局、受入金額などの情報が上記により、開示請求があれば公開されることになりますので、あらかじめご了承ください。

なお、個人からのご寄附については、個人情報保護の観点からお名前は非公開とさせていただきます。 

 

下記のフォームにご入力の上、「登録内容を確認する」をクリックしてください。 　

※がついた項目は必ず入力してください。

ご登録に際しましては、注意事項をご覧の上、入力してください。

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例：医学　太郎

例：イガク　タロウ

例：783-8505

市区町村、字名、番地をご入力ください。アパート名・建物名とお部屋番号もご記入願います。

例：03-1234-5678（半角数字）　携帯電話可

確認のためにもう一度ご入力ください。

例：10,000円

例：2012年10月31日

ご芳名のホームページ での開示 ※必須

○「卒業生・修了生」の場合：卒業・修了年、卒業・修了大学、在籍学部・研究科、学科・専攻

○「在学生の保護者」の場合：在籍学部・入学年

○「本学の役員及び教職員」の場合：所属・職名

その他、必要に応じて記載してください。

お問い合わせ先

高知大学医学部振興基金担当
　TEL.088-880-2221

　FAX.088-880-2227